受講者情報登録

（※印は必須項目ですので、必ず記入または選択してください)

参加申し込みフォーム

受講者名 *		姓   名   (例) 受講　太郎
受講者名(カナ) *		姓   名   (例) ジュコウ　タロウ
生年月日 *		//  (例) 1983/01/01
受講対象者の区分 *		受講対象者の区分	職名
		幼稚園・小学校・中学校・義務教育学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携型認定こども園に勤務している教育職員・教育の職にある者	校長（園長） 副校長（副園長） 教頭 主幹教諭 指導教諭 教諭 助教諭 講師 養護教諭 養護助教諭 栄養教諭 主幹保育教諭 指導保育教諭 保育教諭 助保育教諭 実習助手 寄宿舎指導員 学校栄養職員 養護職員 その他
		教員採用内定者／教員として任命又は雇用される(見込みのある)者	雇用予定先を記入
		教員勤務経験者	過去雇用先を記入
		認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士
		その他  「その他」を選択した場合内容を記入	「その他」を選択した場合職名を記入
本籍地		(例) ○○県
連絡先 *		〒   (例) 999-9999 ▼都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他  都道府県を選択（該当しない場合は「その他」を選択）  島郡市区町村（例：○○区）  それ以降の住所（例：○○×丁目×番地×号 ×××号室
電話番号 *		自宅 携帯電話  (例) 999-999-9999
メールアドレス *		(例) abcde@xxx.ac.jp
メールアドレス（確認） *		(例) abcde@xxx.ac.jp
勤務先	組織名 *	▼都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他  都道府県を選択（該当しない場合は「その他」を選択）  (例) ○○市立○○中学校または○○教育委員会
	電話番号 *	(例) 999-999-9999
特記		ＯＢ 県内勤務者 付属勤務者   複数選択可　本学卒業生はＯＢにチェックを入れてください。
修了確認期限 *		//  (例) 2019/03/31
備考		他開設者での受講状況や、障害を有している方で、希望する配慮･支援内容等を記入。（全角２００文字まで） 本学卒業生は覚えている範囲で(1)卒業年度 (2)学部学科 (3)学籍番号 を記入してください。

現有免許状一覧

(＊印は必須項目ですので、必ず記入または選択してください。また、免許状番号、授与年月、授与権者は分かる場合のみ入力してください)

No.	免許状  *		免許状番号	授与年月 (例)  1993/03	授与権者
	種類	教科または領域
1.	小専修 小一種 小二種 小特 中専修 中一種 中二種 中特 高専修 高一種 高特 特支専修 特支一種 特支二種 特支自教一種 特支自教二種 特支自教特 特支自活一種 特支自活特 幼専修 幼一種 幼二種 養護専修 養護一種 養護二種			/
2.	小専修 小一種 小二種 小特 中専修 中一種 中二種 中特 高専修 高一種 高特 特支専修 特支一種 特支二種 特支自教一種 特支自教二種 特支自教特 特支自活一種 特支自活特 幼専修 幼一種 幼二種 養護専修 養護一種 養護二種			/
3.	小専修 小一種 小二種 小特 中専修 中一種 中二種 中特 高専修 高一種 高特 特支専修 特支一種 特支二種 特支自教一種 特支自教二種 特支自教特 特支自活一種 特支自活特 幼専修 幼一種 幼二種 養護専修 養護一種 養護二種			/

受講講習一覧

区分	受講	講習名	開催日
必修		学校教育をめぐる諸課題への対応	7月24日(月)
選択必修 3つのうち、いずれかひとつ		進路指導及びキャリア教育	7月25日(火)
		国際理解及び異文化理解教育
		教育の情報化
選択（商業） 受講は高等学校 商業科教諭に限る		最新商業教育	7月26日(水)～7月28日(金)